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醫療保險政策,2012廣州醫療保險政策

醫療保險政策,2012廣州醫療保險政策


  一、參保范圍
  本市越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃浦區、南沙區、蘿崗區行政轄區內的下列居民,可參加本市城鎮居民基本醫療保險:
  在校學生
  在本市中小學校、各類高等院校、中等職業技術學校及技工學校全日制就讀、具有正式學籍的學生,不受戶籍限制
具有本市城鎮戶籍的居民
  未成年人
  學齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員
  非從業居民
  男年滿18歲、未滿60歲和女年滿18歲、未滿55歲的非從業人員
  老年居民
  男年滿60歲以上、女年滿55歲以上不能按月享受養老待遇的人員
  以上年齡以當年6月1日零時為劃分界限。

  二、繳費標準
  居民醫療保險以當年7月1日至次年6月30日為一個保險年度。


  各類人群參加城鎮居民醫療保險的繳費標準一覽表

人員類別
繳費標準

個人繳納
政府資助
合計

未成年人、在校學生
80 元/ 人·年
80 元/ 人·年
160 元/ 人·年

非從業居民
480 元/ 人·年
100 元/ 人·年
580 元/ 人·年

老年居民
500 元/ 人·年
500 元/ 人·年
1000 元/ 人·年


  納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會福利機構收容的政府供養人員,個人應繳納的居民醫療保險費由政府設立的社會醫療救助金資助繳納。
  用人單位可對其職工供養的直系親屬個人繳納的醫療保險費給予適當補助,所需資金從原勞保醫療資金渠道列支。

  三、參保登記及繳費辦法
  (一)辦理參保登記的機構
  1、學校登記類居民:本市城鎮戶籍入托幼機構兒童、具有各類學校正式學籍的在校學生由所在托幼機構、學校統一辦理;
  2、街道登記類居民:本市城鎮戶籍的其他未成年人(指當年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業居民、老年居民到本市任何一個街道(鎮)勞動保障服務中心辦理;
  3、民政資助類居民:納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬街道(鎮)民政部門辦理;重度殘疾人員到所屬街道(鎮)殘聯部門辦理。
  ※每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業務。
  ※參加省、市或區機關、事業單位家屬統籌醫療的城鎮居民,可憑省、市、區公費醫療管理部門制發的家屬醫(診)療證復印件,暫不辦理居民醫保的參保登記。
  (二)繳費辦法
  居民醫療保險費由市地方稅務局委托指定銀行代征收。
  1、參保人在登記參保時辦理了委托銀行自動轉賬付款手續的,由指定銀行在其登記參保的次月自動代為劃扣醫療保險費;
  2、未辦理委托銀行自動轉賬付款手續的參保人,須在參保登記次月3-23日,到指定銀行營業網點通過劃銀行卡、交現金或指定銀行提供的其他有效途徑繳費。指定銀行提供的繳費途徑有:
  (1)現金繳費:參保人持社保部門核定的《廣州市城鎮居民基本醫保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)到廣州地區指定銀行任一網點使用現金繳交居民醫保費;指定銀行柜員核對無誤后,打印繳費憑證給參保人;辦理繳款后,柜員打印繳費憑證給參保人。
  (2)自助繳費:在指定銀行自助渠道(自助設備、網上銀行、電話銀行)進行繳費。
  (三)參保登記及繳費流程
  1、學校登記類居民和街道登記類居民的參保繳費流程
  第一步:參保人攜帶以下資料到相應的參保登記機構申請參保。
  (1)完整填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保繳費申報表》一式兩份。(在登記點領取或到廣州市社會保險基金管理中心網站(http://www.gzlss.gov. cn/sbjjzx/)下載)
  (2)戶口簿原件、復印件(復印帶戶主名字的首頁及參保人當頁,下同);
  (3)非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生,須提供身份證原件、復印件;
  (4)外國籍學生,申請參保時須提供護照復印件;
  (5)監護人為新生兒在出生后三個月內申請辦理居民醫療保險參保手續的須同時提供其《出生證》;
  第二步:參保登記機構通知參保人領取《核定單》及《個人基本信息確認表》。
  第三步:按繳費辦法規定繳納居民醫療保險費。
  ※參保人按規定繳納的居民醫療保險費一經繳納,不予退還。
  ※連續參保的人員,新年度不需辦理參保登記手續,在每年6月3-23日持新年度《核定單》繳納居民醫療保險費后,其居民醫保待遇自動延續。
  ※需要停保的,須于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續,否則其居民醫療保險關系將在新年度自動延續并征收居民醫療保險應收費。
  ※參保登記后在新年度內未繳費的,視作停保,如需再參保則須按規定重新辦理參保登記繳費手續。
  2、民政資助類居民的參保繳費流程
  第一步:參保人在街道(鎮)民政、殘聯部門辦理參保登記時,完整填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保繳費申報表》一式兩份,除攜帶身份證及戶口簿原件和復印件外,還需攜帶以下資料:
  (1)低收入困難家庭人員,需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
  (2)城市最低生活保障對象人員,需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》;
  (3)農村最低生活保障對象人員,需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》;
  (4)重度殘疾的人員,需提供《殘疾人證》。
  第二步:街道(鎮)民政、殘聯部門通知參保人領取《核定單》及《個人基本信息確認表》。
  第三步:由社會醫療救助金資助繳納居民醫療保險費,個人無須繳費。
  注:民政或殘聯部門每年確認參保人員資助資格,符合條件的繼續由社會醫療救助金資助參保;不符合資助條件的,按規定停止資助。

  四、居民醫療保險待遇

  (一)各類情形參保人享受待遇起始時間:

參保情形
享受待遇起始時間

2008年7月底前登記參保,8月23日前繳費的居民
從當年7月1日開始享受居民醫療保險待遇

當年9月底前登記參保,10月31日前繳費的在校學生

按居民醫療保險年度參保,6月3-23日期間繳費的居民

年度中途參保繳費的居民
從繳費次月開始享受居民醫療保險待遇

出生后2個月內登記參保,并在登記次月3-23日期間繳納了出生時當年度居民醫療保險費的新生兒
從出生時開始享受相應的醫療待遇

 
  (二)居民醫療保險基金的支付范圍
  1、因疾病、意外事故就醫發生的屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準規定的基本醫療費用
  2、符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用,按照本市企業職工生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》規定的標準執行。
  (三)參保人享受的醫療待遇范圍
  參保人員享受住院、門診特定項目和指定慢性病醫療待遇。未成年人及在校學生、老年居民同時享受普通門(急)診醫療待遇。
  (四)門診特定項目范圍和起付標準:

門診特定項目范圍
起付標準

患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療
2008 年9 月1 日 前,非從業居民、老年居民為1000 元,未成年人及在校學生為300 元;2008 年 9 月1 日 起,不設起付標準。

患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療

在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后,繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療

患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療

在指定二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療
非從業居民及老年居民均為2000 元;未成年人及在校學生為600 元。每一社會保險年度計算一次

在指定一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療
非從業居民為500 元,老年居民為350 元,未成年人及在校學生為150 元。每3 個月計算一次。

患慢性丙型肝炎,在指定的定點醫療機構門診進行聚乙二醇干擾素α-2a 注射液治療
不設起付標準



(五)居民醫保住院、門診特定項目及普通門(急)診待遇:

參保

人群
住院起付標準
首次參保的共付段住院及

門診特定項目基金支付比例
普通門(急)診待遇

待遇范圍
待遇標準

未成年人及在校學生
一級醫院150元

二級醫院300元

三級醫院600元
一級醫院80%

二級醫院70%

三級醫院60%
按規定就醫屬于基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥費
在社區衛生服務機構或所在學校的醫療機構就醫基金按70%的比例支付,在其他醫療機構就醫基金按40%的比例支付;最高支付限額:300元/人·月。

非從業居民
一級醫院500元

二級醫院1000元

三級醫院2000元
一級醫院70%

二級醫院60%

三級醫院50%
無普通門(急)診待遇

老年

居民
一級醫院350元

二級醫院700元

三級醫院1400元
在社區衛生服務機構就醫基金按50%的比例支付;最高支付限額:100元/人·月。

※起付標準:是指居民醫療保險基金支付前按規定必須先由參保人個人支付的基本醫療費用額度。
  ※基本醫療費用共付段:是指起付標準以上、居民醫療保險基金最高支付限額以下所對應的基本醫療費用(即:由參保人和居民醫療保險基金共同負擔的基本醫療費用)。
  ※在本辦法實施后3個月內辦理參保繳費手續的,連續兩年及兩年以上參保繳費的,原參加本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業人員醫療保險的人員,在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的,居民醫療保險基金對各等級醫院的支付比例分別增加5個百分點。
  (六)指定慢性病醫療待遇標準
  1、指定慢性病的病種范圍:糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥。
  2、待遇標準:
參保人患指定慢性病、經市醫療保險經辦機構審核確認后,按規定就醫屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費,由居民醫療保險基金按以下標準支付:
  (1)在本市社區衛生服務機構就醫的專科門診藥費,居民醫療保險基金按80%的比例支付;在本市其它醫療機構就醫或辦理異地就醫的參保人在備案的當地醫療機構就醫的專科門診藥費,居民醫療保險基金按60%的比例支付。
  (2)參保人患每一種指定慢性病的門診專科藥費,居民醫療保險基金最高支付限額為100元/人·月。居民醫療保險基金每月最高支付限額標準當月有效,不滾存、不累計。
  3、患有多種指定慢性病的參保人,最多選擇其中兩種指定慢性病,享受相應的醫療保險門診
醫療待遇。
  (七)居民醫療保險基金年度最高支付限額
  參保人住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫療費用,居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮單位職工年平均工資的2倍。(2008年度為80374元)
  五、就醫管理須知
  (一)醫保卡
  廣州市城鎮居民醫療保險卡(以下簡稱“醫保卡”)作為本市社會醫療保險參保人就醫和記錄、申請辦理醫保有關業務的憑證。
街道(鎮)勞動保障服務中心、托幼機構、學校、區民政、區殘聯在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持單位介紹信、經辦人身份證原件及復印件等有關資料到申辦地點所屬區的醫保經辦機構領取,于當月底之前分發給參保人。參保人可于繳費當月底前按照參保登記機構的通知領取醫保卡。
  (二)醫保專用病歷
  《廣州市社會醫療保險門診病歷》由廣州市醫療保險服務管理中心統一印制,參保人在本市定點醫療機構就醫時購買,用于記錄就醫信息。
  (三)就醫須知
  1、參保人到定點醫療機構就醫,須出示有效的醫療保險憑證、有效身份證件和《廣州市社會醫療保險門診病歷》。
  2、在其出示有效的醫療保險憑證前,就醫所發生的醫療費用全部由參保人自行承擔。
  3、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的,參保人親屬應當在入院三日內為其補辦相關手續。
  4、醫保卡遺失或重制期間,以掛失證明或重制卡回執替代醫保卡。
  5、參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時,須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
  (四)普通門(急)診就醫
  1、普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫。
  2、在能夠使用本市醫保信息系統進行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫療機構中,在校學生、未成年人選擇一家社區衛生服務機構(二、三級醫療機構設置在本部的社區醫療機構除外,下同)或所在學校的醫療機構和一家其他醫療機構,老年居民選擇一家社區衛生服務機構,作為其門(急)診就醫的選定醫療機構。
  3、“選定醫院”須能夠進行醫保信息系統門診費用記賬結算。
  4、參保人在“選定醫院”門(急)診就醫方可按規定享受相應待遇;在校學生、未成年人到指定的醫院進行相應專科疾病門(急)診治療,可享受規定的待遇。
  5、確認選定醫療機構后,當年度內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫療機構資格變化,以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的,可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。
  6、參加居民醫保的未成年人和在校學生,因病情需要在“指定專科醫療機構”門(急)診治療專科疾病發生的基本醫療藥費,經該醫院確認后可按規定標準視同“選定醫院”記賬報銷,不需辦理選點手續。
 

※首批“指定專科醫療機構”名單

專科類型
指定專科醫療機構

傳染病專科
廣州市第八人民醫院、廣州市胸科醫院、

中山大學附屬第三醫院傳染病專科門診

腫瘤專科
中山大學附屬腫瘤醫院、廣州醫學院附屬腫瘤醫院

精神疾病專科
廣州市精神病醫院、廣東省第二工人醫院(精神病專科)、廣州白云心理醫院

兒童疾病專科
廣州市兒童醫院、廣州市越秀區兒童醫院、廣東省婦幼保健院

其他專科
中山大學中山眼科中心


  六、待遇標準舉例
  (一)連續兩年參保繳費的某未成年人患病在二級定點醫院住院,發生的基本醫療費用為50000元,居民醫療保險基金(下簡稱“基金”)應支付金額為(50000-300)×75%=37275元,占74.6%;個人負擔12725元,占25.4%。
  (二)連續兩年參保繳費的某老年居民患病在二級定點醫院住院,發生的基本醫療費用為50000元,基金應支付金額為(50000-700)×65%=32045元,占64.1%;個人負擔17955元,占35.9%。
  (三)連續兩年參保繳費的某非從業居民患病在二級定點醫院住院,發生的基本醫療費用為50000元,基金應支付金額為(50000-1000)×65%=31850元,占63.7%;個人負擔18150元,占36.3%。
  (四)某參保學生一個月內在普通門診就醫的基本醫療藥品費用為400元,其中在選定的社區衛生服務機構或所在學校的醫療機構就醫發生200元,個人自付60元(30%),基金支付140元(70%);在選定的其它醫療機構就醫發生200元,個人自付120元(60%),基金支付80元(40%)。
  (五)某參保老年居民到選定的社區衛生服務機構普通門診就醫,一個月內的基本醫療藥品費用為200元,則個人自付100元(50%),基金支付100元(50%)。

來源:廣州華路卓企業管理咨詢有限公司 發布時間:2012-10-21 21:11:05
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